Primer glomerülopati vakalarında immünosupresif tedaviye 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) redüktaz inhibitörü (statin) eklenmesinin remisyon üzerine etkisi

Abstract

Primer glomerülonefrit (GN)’ler farklı prognozlara sahiptir. Bazıları spontan remisyonlarla uzun yıllar sorunsuz veya kronik glomerülonefrit biçiminde seyrederken, bazıları da gürültülü ve hızlı bir sekilde kronik böbrek yetmezligine ilerler. Ülkemizde ve çogu Avrupa ülkesinde KBY’nin ikinci nedenleridir. ABD’de ise diyabet ve hipertansiyondan sonra KBY nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadırlar. GN’lerin önemli bir kısmının patogenezinde immün sistem aktivasyonunun önemli rol oynadıgının anlasılması üzerine, tedavilerinde uzun süredir kortikosteroid ve diger immünosupresif ajanlar, tek basına veya kombine edilerek kullanılmaktadır. Ancak çesitli tedavi seçenekleri denenmesine ragmen bugüne kadar ortaya etkin bir tedavi seması konamamıstır. Mevcut tedavi protokollerinde de, GN’in tipine göre degismekle birlikte, basarı oranı (%15-80) tatmin edici düzeyde degildir. Proteinüri hasarlanmıs glomerülün bir sonucu oldugundan, hastalıgın progresyonunda proteinüri artısı görülmektedir. Proteinürinin kendisinin de direkt olarak böbrek hasarına yol açtıgı bilinmektedir. Bu hastalarda proteinüri ile birlikte hiperlipidemi insidansı artmaktadır. Hiperlipideminin aterosklerozu hızlandırdıgı gibi bu hastalıkların ilerlemesi ile ortak sonuç olan glomerüloskleroza da katkıda bulunacagı, bu konuda yapılan hayvan çalısmaları ile desteklenmistir. Bu görüsten yola çıkarak, GN’lerin tedavisine lipid düsürücü ilaçların ilave edilmesi gündeme gelmistir. Ayrıca çesitli çalısmalarda kolesterol biyosentezinde önemli rolü olan hız kısıtlayıcı enzim HMG CoA redüktaz inhibitörü statinlerin lipid düsürücü etkilerinden bagımsız olarak, glomerüler hastalıklarda üriner protein atılımını azalttıgı ve renal fonksiyonların iii korunmasında olumlu etkilerinin oldugu bildirilmistir. Ancak literatürde primer glomerülopatilerde immünosupresif tedaviye statin eklenmesinin remisyon üzerine etkisini arastıran bir çalısmaya rastlamadık. Bu nedenle biz bu çalısmamızda, primer glomerülopati vakalarında konvansiyonel immünosupresif tedaviye statin eklenmesinin remisyon ve renal fonksiyonlar üzerine ilave bir katkısının olup olmadıgını arastırmayı amaçladık. Çalısmada, Uludag Üniversitesi Tıp Fakültesi ç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı polikliniginde Primer Glomerülonefrit tanısıyla izlenen hastalar retrospektif olarak analiz edildi. Hastalar immünosupresif tedaviye ilave olarak statin alan grup (Grup A, n=24) ve statin almayan grup (Grup B, n=40) olarak ikiye ayrıldı. Hastaların ilk basvuru tarihinden itibaren iki yıllık verileri; tedaviye ilk baslangıç (0. ay) ve tedavinin 1.,3., 6., 12. ve 24.ay zaman dilimlerinde incelendi. Hastaların demografik özellikleri, renal foksiyon parametreleri, serum lipid ve protein degerleri, remisyon oranları, tedaviye cevabın baslama süresi ve optimal yanıt zamanları grup içi ve gruplar arası karsılastırıldı. Sonuçta proteinüri her iki grupta da anlamlı azalma (p=0,000) göstermekte idi, ancak gruplar arası karsılastırmada anlamlı fark yoktu (p=0,125). Tedavi sonunda A grubunda 14 (%58,3) hastada tam remisyon, 6 (%25) hastada kısmi remisyon ve 4 (%16,7) hastada tedaviye yanıtsızlık gözlenirken, B grubunda sırasıyla bu oranlar 17 (%42,5), 15 (%37,5) ve 8 (%20) idi ve iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p=0,33). Diger tüm parametreler yönünden de iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Bulgularımız immünosupresif tedaviye statin eklenmesinin remisyon üzerine ek bir yarar saglamadıgını göstermistir. Ancak dislipidemi ile renal bozulukluk derecesi ve üriner protein atılım oranı arasında iliski oldugu çesitli çalısmalarda gösterilmis olup, bizim çalısmamızda statinlerin dozunun düsük iv tutulması ve kontrol grubuna göre belirgin antilipidemik etki elde edilememis olması nedeniyle bu konuda daha yüksek doz statinlerle yeni çalısmaların yapılmasının uygun olacagı kanısındayız.

Primary glomerulonephritis (GN) have different prognosis. While some of them continue with spontaneous remission without difficulty for many years or a course chronic GN, some are diseases resulting from chronic kidney failure (CKF) with noisy and rapid course. They are the second leading causes of CKF in our country and many European Countries. In USA, they are in the third following diabetes mellitus and hypertension. As it was determined that activation of immune system plays a significant role in the pathogenesis of important parts of GN, for many years corticosteroids and other immunosuppressive agents have been used to suppress immune mechanism either merely or combined. Although various treatment regimens have been tried, no effective treatment has been found so far. Even though it varies according to type of GN in the current treatment protocols, the success rate is not within the satisfactory rates (%15-80). Since proteinuria is the result of damaged glomerul, proteinuria increase occurs in the progression of disease. It has been known that proteinuria itself causes kidney damage directly. In such patients, incidence of hyperlipidemia increases with proteinuria. It was supported by animal studies carried out that hyperlipidemia accelerates atherosclerosis and will also contribute glomerulosclerosis which is of a common result with development of these vi diseases. Therefore, in the treatment of GN lipid-reducing drugs have been thought to be used. In different studies it was reported that statins, competitive inhibitors of hydroxymethylglutaryl CoA (HMG-CoA) reductase that catalyzes the ratelimiting step in cholesterol biosynthesis, reduces the excretion of urinary protein in glomerular diseases in a way independent from lipid-lowering effects, and that it has positive effects in the protection of renal functions. But in literature we didn’t see any study investigating it’s effect on remission if statin is added to immunosuppressive therapy in primary glomerulopathies. Cosequently, in our study, we aimed to investigate whether adding the statin to immunosuppressive therapy is of an additional contribution on remission and renal functions in cases of primary glomerulopathy. In this study, patients followed with the diagnosis of primary GN at Nephrology Department in Internal Diseases Division in Medical Faculty of Uludag University were analysed retrospectively. Patients were divided into two groups: Those having statin in addition to immunosuppressive therapy (group A, n=24), and those not having statin (group B, n=40). Two-year-data of patients starting from their first application date were examined in the beginning (0. month) and 1st, 3rd, 6th, 12th and 24th month time intervals of therapy. Demographic characters, renal function parameters, serum lipid and protein values, remission rates, the duration of response to therapy and optimal response times of patients were compared in and intergroups. In conclusion, proteinuria showed a significant decrease in two groups (p=0,000). However there was no significant difference in comparison between groups (p=0,125). While in group A there was a complete remission in 14 patients (%58,3), a partial remission in 6 patients (%25), and no response to therapy in 4 patients (%16,7) at the end of treatment, in group B , these were 17 (%42,5), 15 (%37,5) and 8 (%20) respectively, and there was no significant vii difference between two groups (p=0,33). No significant difference was determined in two groups in view of all other parameters. Our findings showed that adding the statin to therapy didn’t provide an additional benefit on remission. However it has been stated in various studies that there is a relation between dyslipidemia and the degree of renal damage and the excretion rate of urinary protein, and we are of the opinion that it is necessary that new investigations should be done with statins having higher dosage due to the fact that we used low-dose-statins and compared with control group we couldn’t have a considerable antilipidemic effect.