KOAH akut atak tedavisinde noninvazif mekanik ventilasyonun etkinliği

Abstract

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında (KOAH), mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni akut alevlenmelerdir. KOAH akut atakta hava yolu rezistansının ve dinamik hiperinflasyonun artışı ile solunum kaslarının iş yükü artar. Zayıflamış solunum kaslarının artmış iş yükünü karşılayamaması ile karbondioksit retansiyonu ve solunumsal asidoz ortaya çıkar. KOAH akut alevlenmelerinde uygulanan medikal tedavilere rağmen, olguların %25'inde entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı ortaya çıkar. En uygun yoğun bakım şartlarında dahi invazif mekanik ventilasyonun mortalitesi %50 civarındadır. Son 10-15 yıldır noninvazif mekanik ventilasyon uygulamasının, standart medikal tedaviye göre birçok yönden daha etkili olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmada; KOAH'a bağlı akut hiperkapnik solunum yetmezliği ile başvuran 40 olgudan, 20 olguya standart medikal tedavi, kalan 20 olguya ise standart medikal tedaviye ek olarak BİPAP (BİPAP, Respironics İnc. Murrayville PA. ABD) ile noninvazif mekanik ventilasyon uygulandı. Tüm hastalarda ekspiratuar pozitif basınç (EPAP) 4 cmH₂O ve inspiratuar pozitif basınç (IPAP) 10 cmH₂O ayarlanıp, 1 cmH₂O düzeyinde artışlar ile , tolare edilebilen en yüksek değere ulaşıldı. Mortalite oranları; noninvazif mekanik ventilasyon grubunda 2/20 (%10), standart medikal tedavi grubunda 4 / 20 (%20) idi. Hastanede kalma süreleri noninvazif mekanik ventilasyon grubunda 14 ± 5 gün, standart medikal tedavi grubunda 18.4 ± 8.2 gündü (p > 0.05). Noninvazif mekanik ventilasyon grubunda, başlangıç ile tedavi sonundaki kan pH değerleri (sırasıyla 7.272 ± 0.08 7.431 ± 0.05, p > 0.001), ve PaCO₂ değerlerinde (sırasıyla 90.2 ± 15.9, 55.9 ± 10.3, p < 0.001)) istatistiksel olarak anlamlı düzelme mevcuttu. Standart medikal tedavi grubunda; başlangıç ve tedavi sonundaki kan pH değerleri (sırasıyla 7.342 ± 0.04 7.418 ± 0.04,p>0.05)olup istatistiksel olarak anlamlıyken, PaCO₂ değerleri (sırasıyla 68.1 ± 22.3, 63.7 ± 14.6, p > 0.05) olup istatistiksel olarak anlamlı düzelme yoktu. Noninvazif mekanik ventilasyon grubu ile medikai tedavi grubu birbiri ile karşılaştırıldığında, pH ve PaCO₂ düzeylerinde, noninvazif mekanik ventilasyon grubunda istatistiksel olarak anlamlı daha belirgin düzelme mevcuttu (p < 0.05). Noninvazif mekanik ventilasyon grubunda olguların %85 (17/20)'i başarı ile tedavi edilirken, medikai tedavi grubunda genel durumu ve kan gazları kötüleşen 6 olguya invazif veya noninvazif mekanik ventilasyon uygulandı. Medikai tedavi grubunda tedavi başarısı %70 (14/20) olarak saptandı. Sonuç olarak; KOAH'a bağlı akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde, noninvazif mekanik ventilasyonun, standart medikai tedaviye göre daha etkili olduğu görülmüştür.

The primary reasons for mortality and morbidity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) are acute exacerbation. In an acute COPD exacerbation, the work load of respiratory muscles increases with an increase of resistance in respiratory airways as well as an increase in the dynamic hyperinflation. Therefore, CO₂ retention and respiratory acidosis appear as a result of the weakness of respiratory muscles to maintain the increased work load. With standard medical treatment, approximately 25% of COPD patients in acute respiratory failure require intubation and mechanical ventilation. The mortality of invasive mechanical ventilation even under the most appropriate intensive care conditions is approximately 50%. Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) can prevent the need for intubation and the mortality associated with acute exacerbation of COPD. The aim of our study, compare the efficacy of standard medical therapy (SMT) and noninvasive mechanical ventilation additional to standard medical therapy in acute exacerbation of COPD. We evaulated 40 patients (39 male, 1 female, median age 62.8 ± 9.2) with acute exacerbation of COPD. All presented with hypercapnic (PaC0₂ >50 mmHg). 20 patients used standard medical therapy (Oxygen 2 Umin by nasal canula, intravenous aminophyllin, subcutaneous heparin, antibiotics, aerosolized salbutamol, ipratropium bromid and budesonid or flutikazon), 20 patients used noninvasive positive pressure ventilation with bilevel ventilators in addition to standard medical therapy. The expiratory positive airway pressure (EPAP) and inspiratory positive airway pressure (IPAP) were adjusted 4 cmH₂O and 10 4cmH₂O respectively in all patients. Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) was applied intermittently for 10-12 hours/day through nasal mask (15 patients) or facial mask (5 patients). Comparisons of blood gases with noninvasive positive pressure ventilation group and standard medical therapy group; the pH values (7.272 ± 0.08 and 7.431 ± 0.05, p< 0.001 ) and PaCO₂ values ( 90.2 ± 15.9 and 55.9 ± 10.3, p<0.001 ) were measured in NIMV group both at the start and end of the therapy and the difference between pH and pCO₂ values were quite significant in statistical terms. In standard medical therapy group; the pH values at the start and end of the therapy were 7.342 ± 0.04 and 7.418 ± 0.04, p<0.05 respectively which were quite significant statistically whereas p CO₂ values (68.0 ± 22.0 and 63.0 ±14, p>0.05) demonstrated no significant improvement in statistical terms. In a comparison made between NIMV group and standard medical therapy group; statistically the more evident and considerable improvement in pH and pCO₂ levels of NIMV group was observed with respect to standart medical therapy group ( p<0.05). The mortality rates were found as 2/20 (10%) NIMV group and 4/20 (20%) in SMT group (p>0.05). Duration of hospitalization was 14.0 ± 5.0 days in the NIMV group and 18.0 ± 8.2 days in SMT group (p >0.05). While 85% of the cases (17/20) in NIMV group have been successfuly treated, for the 6 cases in standard medical therapy group whose general medical states and blood gases got worse, invasive or non-invasive mechanical ventilation were applied. The rate of accomplishment in medical therapy group has been determined as 70% (14/20). In conclusion; In patients with acute respiratory failure due to COPD who received NPPV there was a significant rise in pH, a reduction in PaCO₂, duration of hospitalization and in hospital mortality rate. Noninvasive mechanical ventilation has been found to be a more effective treatment option than standard medical options in COPD dependent acute hypercapnic respiratory insufficiency cases.